의사의 진단 실수, 미국 손해배상액 중 35% 차지
의사가 철저한 검사를 하지 못해서 복통 환자가 맹장이 파열되어 사망한다. 조직검사에서 전립선암 양성이란 결과가 나왔지만 실험실의 검사 결과가 뒤바뀌었지만 아무도 확인하지 않는다. 어린아이의 고열과 발진이 바이러스성 질환이란 진단을 내리지만 훨씬 더 심각한 케이스인 박테리아성 뇌수막염으로 밝혀진다.

존스홉킨스 대학 연구진에 의하면 이런 엄청난 실수들은 매년 16만 명이나 되는 사람들에게 심각한 손상이나 사망을 유발한다고 한다. 진단상의 문제가 여타 의료 과실보다 더 흔하고 환자에게 해를 끼칠 가능성이 더 클 뿐만 아니라 의료소송의 주요 원인이기도 해서 존스홉킨스 대학 연구진에 의하면 1986년부터 2010년까지 미국에서 지불된 손해배상액 약 390억 불 중 35%를 차지한다.

다행스러운 점은 진단 실수가 다른 의료과실보다는 예방 가능성이 더 큰 점이다. 또 지금은 건강 치료 제공자들이 올바른 진단을 내리는 것을 저해하는 복잡 미묘한 착오와 편향과 태만을 시정하기 위해 많은 혁신적 전략을 채택하고 있다. 해결책의 일부는 컴퓨터를 이용해서 의료기록을 샅샅이 살펴 잠재적인 오판을 찾아내거나 혹은 의사들이 의심스러운 검사 결과를 추적하도록 알려주는 자동화 시스템이다.
또 다른 요소는 의사들이 질병을 보다 더 정확하게 찾아내도록 도와주는 장비와 검사, 그리고 의사들이 대처해야 할 것이 무엇인지 모를 때 암시를 제공해주는 온라인 서비스이다.
마지막으로 의료문화 자체를 바꾸려는 노력이 있다. 의사들은 한 가지 진단법만 배워서 어떤 경우에도 그것만 고집하지 않도록 교육을 받고 있다. 그 대신 의사들은 서로 어긋나는 증거와 견해에 부닥쳤을 때 열린 마음을 갖도록 교육을 받고 있다. 재향군인 관리국의 고참의사로 비영리 연구단체인 RTI 인터내셔널의 연구원인 마크 그래버는 건강치료에 있어서 환자의 안전과 관련해서 당면한 가장 큰 문제는 아마도 진단 오류일 것이고, 그게 마침내 환자의 질과 안전 운동의 레이더에 잡히고 있다고 말하고 있다.

이런 노력은 여러 건강치료 제공자들이 협력해서 치료하도록 규정하고 있고, 검사 결과와 같은 핵심적 정보가 유출되는 것을 방지하는 것을 도와주고, 환자가 일반의의 추천을 받아 전문의에게로 갈수 있도록 규정하고 있는 새로운 건강치료 법률 하에서 가속화될 것이다. 다른 대규모 노력도 이루어지고 있다. 연방정부 자문기구인 의학연구소가 미국의 건강치료에 진단 오류가 미치는 영향에 관해 100만 불을 투입해서 연구를 실시하는데 동의했다. 게다가 그래버가 설립한 "의료 진단 개선 협회"가 건강치료 인증 단체 및 안전 기관들과 협력해서 소송을 제기하지 않으면 흔히 공개가 되지 않는 진단 오류를 찾아 평가하는 방법을 개발하고 있다. "의료 진단 개선 협회"는 의과대학생들이 진단 기술을 개선하고 그들의 실력을 평가하는데 도움이 되는 의과대학 교과과정도 개발하고 있다.

가입자 데이터베이스 검사로 누락된 부분 찾아내
샌프란시스코의 캘리포니아대학 의학부의 로버트 웨크터 교수는 진단 오류를 규정하고 평가하는 것이 중요한 조치라고 말하고 있다. 그러나 밑에서부터 쇄신할 토양을 마련해주는 것도 똑같이 중요한 일이라고 그는 부언하고 있다. 그런 일이 이미 일어나고 있다. 대형 건강치료 시스템들은 전자 기록을 뒤져서 놓쳐버린 징후를 찾고 있다. 거대한 치료 관리업체인 카이저 페르마넨테의 일부인 남 캘리포니아 페르마넨테 의료그룹에서는 "안전망 프로그램"이 누락되었을지도 모르는 실험실 검사 결과와 여타 자료를 찾아내기 위해 수시로 가입자 360만 명의 데이터베이스를 검사한다.

그런 시스템을 처음으로 사용한 경우 중 하나가 케이스 관리자가 비정상적인 PSA 검사 결과가 나온 환자 8,076명을 재조사해서 2,200명이 넘는 환자들이 추가로 조직검사를 받았다. 이들 환자들에게서 2006년부터 2009년까지 745건의 전립선암이 발견되었고 카이저 페르마넨테는 PSA 검사와 관련한 의료과실로 소송을 당하지 않았다. 그 프로그램은 흔히 비정상적인 크레아티닌 검사 결과로 발견이 되는 진단 미확정의 신장질환이 있는 환자를 찾아내는데도 이용되고 있다. 비정상적인 크레아티닌 검사 결과가 나오면 90일 안에 재검사를 해야만 한다. 이 시스템은 2007년부터 2012년까지 비정상적인 검사 결과가 나온 7,218건이 재검사를 하지 않은 것을 찾아냈다. 그들 중 3,465건은 환자들이 재검사를 받을 필요가 있다는 통보를 받고 90일 이내에 재검사를 받았고 1,768건이 비정상적인 검사결과가 나왔다. 이들 중 대부분인 1,624건이 신장질환으로 드러났다.

의료 품질과 임상분석을 담당하는 지역 의료 책임자인 마이클 캔터는 이 시스템은 임상의들이 가능한 한 멀리 되돌아가서 모든 오류를 찾아 시정할 수 있도록 해준다고 말한다. 신장질환이 서서히 진행되기 때문에 5년 동안 확정 진단을 받지 않아도 해를 입지 않을 수도 있다고 캔터박사는 설명한다. 마찬가지로 초기 전립선암도 많은 경우 환자에게 해가 되지 않을 수도 있다고 그는 말한다. 그러나 우리는 환자들이 시스템의 잘못으로 그들이 알아야만 할 정보를 알지 못하게 되는 것을 바라지 않는다고 그는 부언한다.

전자 기록이 물론 만병통치약은 아니고 정보의 과부하로 연결될 수도 있다. 지난 3월 미국 의학협회 잡지인 내과의학에 보고가 된 재향군인 관리국의 1차 치료 제공자에 관한 표본조사에서 3분의 2 이상이 자신들이 효과적으로 처리할 수 있는 것보다 더 많은 환자 치료 관련 경보를 받아서 비정상적인 검사 결과를 놓쳐버릴 가능성이 있게 만들었다고 보고했다.

일부 연구가들은 최선의 해결책은 의사들을 정보의 늪에 빠지게 하는 것이 아니라 그들이 놓쳐버린 것을 찾을 수 있는 또 다른 눈을 제공해주는 것이라는 입장을 밝히고 있다. 이제는 비정상적인 검사 결과를 추적해서 추가조치를 취하는 것을 지연하는 위험한 일을 방지하는데 초점을 두고 있다. 휴스턴의 재향군인 관리국 연구진은 시험적인 프로그램에서 전립선암과 대장암을 평가하고 진단하는데 지연이 될 가능성이 있는 환자들의 의료기록을 전자적으로 찾아내는 검색방법을 개발했다.

60만 명 기록 검색으로 1년 1,048건 비정상적 상태와 47건 고등급 암 찾아내
이번 연구를 주도한 사람은 휴스턴의 마이클 디베이키 재향군인 관리국 의료센터의 건강정책 및 품질 담당 책임자로 베일러 의과대학 조교수인 하디프 싱그이다. 그에 의하면 기록 속에 일정한 기간이 지난 후 암으로 의심되는 비정상적인 상태를 발견했을 때 취해야 할 후속조치에 대한 규정이 없는 차트가 포함되었다고 한다. 2009년과 2010년에 재향군인 관리국 시설 한군데에서 진료한 환자 약 60만 명의 기록에 대해 검색을 해보았다. 싱그 박사는 특정한 검색어가 비정상적인 PSA 검사와 대변 잠혈검사의 결과를 찾는 데 도움이 되어 그런 검색어를 사용해서 1년에 1,048건으로 추정되는 지연되거나 누락된 비정상적인 상태와 47건의 고등급 암을 찾아낼 수가 있었다고 말한다.

재향군인 관리국은 특정한 검색어를 이용한 자동적인 감시 시스템이 5가지 흔한 암을 적시에 진단하고 후속적인 조치를 취하는 것을 개선시킬 수 있는지 여부를 테스트하기 위한 무작위 임상시험을 지원했다. 이 프로그램은 건초더미에서 바늘을 찾는 것과 같고 우리는 건초더미를 작게 만들어서 바늘을 찾아내기 쉽게 만드는 정보기술을 이용하고 있다고 싱그 박사는 부언한다.

더 많은 건강치료 시스템들이 의사들이 의료기록에 적혀있는 증상과 메모에 근거해서 진단을 내리도록 도와주는 전자 결정 지원 프로그램을 사용하고 있다. 그런 시스템 중 하나인 이사벨에 대한 연구에서 그래버 박사의 연구진은 그 시스템이 뉴잉글랜드 의학 잡지에 실린 50개의 도전적인 케이스에 나타나는 핵심적인 임상적 특징을 그 시스템에 입력했을 때 진단의 정확도가 96%나 되는 것을 발견했다. 미국 내과의학 위원회는 어떻게 이사벨을 의사들의 기술과 지식을 평가하는 것과 연계시킬 수 있는지를 연구하고 있다. 또 다른 시스템이 보스턴의 매사추세츠 종합병원에서 개발한 DXplain인데 작년에 발표된 연구에서 레지던트 1년차들의 진단 정확도를 상당히 개선시킨 것으로 밝혀졌다고 한다.

하버드대학의 임상 교수로 매사추세츠 종합병원의 고참 컴퓨터 과학자인 에드워드 호퍼가 DXplain 프로그램을 주도하고 있는데 그는 현재 목표는 DXplain이 의사들이 조회를 하도록 요구하는 대신에 전자 의료기록 시스템을 통해 의사들에게 진단을 시사해주도록 하는 것이라고 말한다. 일부 의사들은 아직도 스스로 조회를 하는 것을 망설이기 때문이다. 우리는 의사들이 진단이 무엇인지를 알고 있다고 생각하지만 알지 못하는 상황에 대처하는데 우리의 관심을 집중해야만 한다고 호퍼박사는 말한다.

진단을 확인하고 불필요한 검사를 피하는 데 도움이 되는 새로운 도구들이 있다. 많은 회사들이 휴대용 진단장비와 혈액과 여타 체액의 작은 표본을 신속하게 분석해서 질병을 찾아내는 검사 장비 같은 보조기구를 판매하고 있다. 2011년에 미국에서 판매가 된 MelaFind가 한 가지 실례이다. 이 장비는 피부과 의사들이 피부 속 2.5밀리미터 깊이에 있는 점을 비침습적으로 검사해서 치명적인 암의 일종인 흑색종의 조짐인 불규칙적인 성장 패턴을 알려주는 "무질서" 수치를 측정하도록 해준다.

뉴욕의 피부과 의사인 마크렌 알렉시아데스-아메나카스는 자신이 점을 제거해야 할 것인지를 확인하고 비정상적인 점이 많이 있는 경우 그 무질서 수치의 정도를 밝히기 위해 MelaFind를 사용한다고 말한다. 다른 의사나 환자가 점에 대해 걱정을 하는 경우가 있는데 그런 경우에는 MelaFindf가 양성 점으로 임상적인 진단을 내리는 데 도움을 주어 조직검사를 하지 않도록 해준다고 그녀는 말한다. 그러나 이런 장비들이 결코 훈련된 눈과 조심스런 추적 검사를 하는 철저한 신체검사를 대체할 수는 없을 것이라고 알렉시아데스-아메나카스 박사는 말한다. 이런 진단 도구들은 정확도를 높이는 수단이고 정확한 진단을 대체하는 것이 아니라 보조물이라고 그는 부언한다.

성급한 결론 피해야, 의과대학 비판적 사고 프로그램 개설
오류를 줄이려는 일부 노력은 전혀 다른 방향으로 나아가서 의사소통을 개선해서 진단을 개선하려고 하고 있다. 예를 들면 환자들이 자신들의 증상에 대해 말을 하고 의사에게 물어보도록 격려해서 환자들이 진단과정에 보다 더 적극적으로 참여하게 하는 일이다. 카이저 페르마넨테에서는 시험 프로그램이 환자들이 자신들의 증상과 자신들이 가지고 있는 걱정이나 근심에 대해 생각하고 적어서 자신에게 내려진 진단과 그 다음에 취해야 할 조치를 확실히 이해하도록 구체적인 질문을 하도록 격려하는 팸플릿을 환자들에게 나눠주고 있다.

그동안 의과대학들은 의사들이 환자들의 생각을 보다 더 잘 받아들이고, 한 가지 진단에 초점을 맞추고 다른 가능한 시나리오를 배제하고, 최대한 정확한 진단을 내리려고 하지 않고 성급한 결론을 내려버리는 버릇을 피하도록 가르치고 있다. 캐나다 노바스코샤의 핼리팩스에 있는 달후시대학에 작년에 개설한 비판적 사고 프로그램은 수강생들이 뒤로 한발 물러나서 자신들의 생각이 편견의 영향을 받는지를 살펴보는 것을 목표로 하고 있다. 진단에 인식적 오류가 미치는 영향에 관한 연구로 알려진 의사인 팻 크로스케리가 개발한 이 프로그램은 진단 오류를 야기할 수 있는 50개 편견 목록을 이용하고 있다.

이 프로그램은 의과대학의 4년 교과과정에 들어있다. 학생들은 숨이 가쁜 정신병 환자를 단지 불안 발작만 있는 것으로 생각되는 것과 같은 케이스를 공부한다. 이 경우 의사들은 그 환자가 폐로 이동해서 목숨을 앗아갈 수 있는 혈전이 생길 위험요인인 피임약을 복용중인 흡연자인 것을 간과했다. 만약 우리가 의사들에게 보다 더 비판적으로 생각하는 방법을 가르칠 수 있다면 그들은 보다 더 효과적으로 좋은 치료를 제공하고 올바른 진단을 내릴 수 있게 될 것이라고 크로스케리는 말한다.

출처: Laura Landro "The Biggest Mistake Doctors Make" Wall Street Journal, Nov. 17, 2013