미국 암협회, ‘유방암 검진 45세부터’ ‘유방 손으로 만져 검사 권장하지 않아’
유방암 검진에 관한 지속적인 논쟁에 있어서 가장 시선을 끌고 영향력이 큰 집단 중 하나가 지난 10월 20일 여성들은 나이가 더 들어서 유방 엑스선 검사를 받기 시작하고 오랫동안 고수하던 검사 횟수도 축소 조정한다고 밝혔다.

즉 오랫동안 유방암 검진에 대해 가장 공격적인 접근법을 취했던 미국 암협회가 유방암 발생 위험이 평균적인 여성들은 45살부터 유방 엑스선 검사를 받기 시작하고 54세까지 계속해서 매년 1번씩 검사를 받고 그 이후에는 건강해서 10년간 더 살 가능성이 있다면 2년에 1번씩 검사를 받도록 권장하는 새로운 지침을 발표한 것이다. 미국 암협회는 또 의사나 간호사가 유방에 이상이 있다는 아무런 증상도 없는 여성들에 대해 유방에 덩어리가 있는지를 손으로 만져 검사하는 소위 임상적인 유방검사는 더 이상 권장하지 않는다고 밝혔다.

이전에는 이 단체가 40살부터 매년 1번씩 유방 엑스선 검사를 받고 또 임상적인 유방검사를 실시하도록 권장했다.

지침을 이렇게 바꾼 것은 유방 엑스선 검사가 불완전하다는 증거, 즉 젊은 여성들에게는 덜 유용하고 또 위양성 반응(음성이어야 할 검사결과가 잘못되어 양성으로 나온 경우)으로 조직검사를 포함한 추가적인 검사를 받게 만드는 것과 같은 심각한 결점을 갖고 있다는 증거가 갈수록 늘어나고 있는 것을 반영한 것이다.

그러나 미국 암협회의 입장 변화가 논란을 잠재울 수는 없는 듯하다. 영향력이 있는 일부 다른 단체들은 미국 암협회가 권장하는 것보다 더 일찍 또 더 자주 검사를 받도록 권장하고 있고 또 다른 단체들은 미국 암협회가 권장하는 것보다 더 드물게 검사를 받도록 권장하고 있어서, 여성들과 담당 의사들은 이리저리 헷갈려서 자신들의 상황에 가장 적합한 것이 어떤 것인지를 고민하게 만들고 있다.

실제로 새로운 지침이 이전의 지침과 뚜렷하게 다른 듯한데도 불구하고 미국 암협회는 단어를 조심스럽게 선택해서 내용을 애매하게 만들어 여성들이 자신이 원하는 데로 선택할 수 있는 여지를 많이 남겨두었다. 미국 암협회가 이제는 40~44세 여성들에게 더 이상 유방 엑스선 검사를 권장하지 않으면서도 그런 여성들도 자신이 원한다면 여전히 검사를 받을 수 있는 기회는 갖고 있고 또 55세 이상의 여성들은 계속해서 매년 1번씩 검사를 받을 수도 있을 것이라고 말하고 있는 것이다.

금년에 미국에서는 침습성 유방암이 신규로 231,840건이 발생하고 40,290명이 사망할 것으로 예상되고 있다.

새로운 지침은 미국 의학협회 잡지를 통해 지난 10월 20일에 발표되었다. 새로운 지침을 뒷받침해주는 증거를 제시하는 사설과 유방 엑스선 검사의 효과와 위험에 관한 논설도 함께 게재되었다. 이 문제에 대한 또 다른 논문과 사설이 또 다른 잡지인 미국 의학협회 종양학 잡지를 통해서도 발표되었다.

새로운 지침은 유방암 발생 위험이 평균적인 여성 즉 유방암에 대한 개인적인 병력이나 유전자 돌연변이로 위험 요인이나 가족력이나 여타 다른 건강 문제가 없는 여성에게만 적용된다.

미국 암협회는 정기적으로 연구 데이터를 광범하게 검토해서 검진 지침을 갱신하는데 이번에 방침이 달라진 것도 그런 검토로 인해 생긴 일이라고 미국 암협회의 암 통제 담당자인 리처드 웬더 박사가 말했다. 이전에 실시된 데이터 검토는 2003년에 이루어졌고 이번에 실시된 데이터 검토는 약 2년이나 걸렸다.

웬더 박사는 새로운 지침이 유방 엑스선 검사에 대한 논쟁과 혼란을 얼마라도 종식시킬 수 있기를 희망하고 있다고 말했다. 그러나 이번 지침이 혼란을 해소시키지 못할 것으로 생각하는 사람들도 있다. 텍사스 대학교 엠디 앤더슨 암센터의 암 예방 의료 책임자인 테레세 비버스 박사는 자신은 이번 지침이 여성들과 일차 의료 제공자들 사이에 많은 혼란을 유발할 가능성이 있는 것으로 생각하고 있다고 말했다.

암 네트워크 40세부터 매년 검사, 산부인과 의사협회 40~49세 1~2년에 한번
미국 예방 서비스 특별위원회 50~74세 2년에 1번 검사 권장
하버드 대학교의 건강가료 정책 및 의학 교수로 미국 의학협회 잡지에 게재된 이번 지침에 대한 사설의 공저자인 낸시 키팅 박사는 자신은 이번 지침이 신중하게 만들어져서 올바른 방향으로 가고 있는 것으로 생각한다고 말했다. 보스턴의 브리검 여성병원에서 진료를 하고 있는 키팅 박사는 의사와 환자들이 암을 놓쳐버릴는지도 모른다는 두려움 때문에 조기에 매년마다 유방 엑스선 검사를 받는 일에 집착했다고 말했다.

저명한 암 센터들의 연합체인 전국 종합 암 네트워크는 40세 때부터 매년마다 유방 엑스선 검사를 받도록 권장하고 있다. 미국 산부인과 의사협회는 40세부터 49세까지는 1년이나 2년에 1번, 50세부터는 매년 1번씩 검사를 받도록 권장하고 있다. 또 19세 때부터 매년 임상적인 유방검사를 받도록 권장하고 있다.

미국 산부인과 의사협회는 일관성이 있는 지침을 마련하기 위해 미국 암협회와 전국 종합 암 네트워크 및 여타 기관들이 함께 참석하는 회의를 1월에 개최할 것이라고 밝혔다. 초청받은 기관 중에는 미국 예방 서비스 특별위원회가 들어있다. 이 특별위원회는 50~74세 여성들은 일반적으로 2년에 1번 유방 엑스선 검사를 받도록 권장해서 더 드물게 검사를 받는 것을 권장하고 있다.

바로 이 특별위원회가 2009년에 40~49세 여성들은 유방 엑스선 검사를 받지 말도록 충고했고 그런 결정이 의사들과 환자들과 옹호단체들의 맹렬한 항의를 유발했다. 이 특별위원회는 미국 보건복지부가 임명하는 전문가들로 구성된 독립적인 위원회로 그 후 입장을 완화했다. 이제는 40대 여성들이 유방 엑스선 검사를 받지 말도록 충고하는 대신 50세 미만인 여성들이 유방 엑스선 검사를 받기로 결정하는 것은 개인적으로 결정할 일이라는 말하고 있다.

그러나 이 특별위원회는 50세 미만 여성들에게 검사가 도움이 된다는 증거는 C란 평가를 내렸고 이는 효과가 미미한 것을 의미한다. 미국 보건복지부에 의하면 C 등급을 받은 서비스는 저렴한 의료법의 혜택을 받지 못하는데 이는 유방 엑스선 검사를 옹호하는 사람들에게는 심각한 걱정거리가 된다. 참고로 미국 연방정부는 건강보험에 가입하는 사람의 수를 늘리고 건강관리 비용을 줄이기 위해 2010년에 환자 보호 및 저렴한 의료법이란 법령을 만들었다.

미국 암협회가 만든 새로운 지침에 대해 이 특별위원회는 그 지침을 최종적으로 승인하기 전에 암 협회가 수집해서 검토한 증거를 조사해 볼 것이라는 성명을 발표했다. 그 성명에서 이 특별위원회는 여성들이 40대에 유방 엑스선 검사를 받기 시작하는 것도 건강상 이점이 있는 것을 인정한다는 점도 언급했다.

유방 엑스선 검사에 대한 권고안을 마련할 때 전문가들은 여성들의 연령집단에 따라 그 검사의 이점과 잠재적인 해악을 따져서 득실을 견주어 보게 된다. 이번에 마련한 새로운 지침의 근거는 45세 미만인 여성들에게는 유방 엑스선 검사가 그만한 가치가 있을 정도로 유방암이 흔하지가 않지만 45세 이후에는 매년 1번씩 검사를 받아야 할 정도로 유방암 발생 위험이 증가한다는 것이다. 구체적으로 40~44세 여성은 5년 안에 유방암이 발생할 위험이 0.6%이지만 50~54세 여성은 1.1%이다.

이 위험성은 나이를 먹을수록 서서히 증가하지만 여성들의 갱년기가 대부분 끝이 나는 55세가 되면 종양이 빠르게 성장하거나 공격적일 가능성 적어지고 유방 조직도 유방 엑스선 검사 결과를 판독하기 더 쉬운 쪽으로 변하기 때문에 2년에 한번씩 검사를 받아도 충분한 것으로 여겨지는 것이다.

임상적인 유방검사를 받도록 권장하던 것을 중단하게 된 결정에 대해서 미국 암협회는 그 검사가 목숨을 구한다는 증거는 없지만 위양성(음성이어야 할 검사결과가 잘못되어 양성으로 나온 경우)은 유발할 수 있다는 증거가 있고, 이는 아무 문제가 없는데도 착오를 일으켜 문제가 있는 것으로 시사해서 더 많은 검사를 받게 만드는 것을 의미한다고 말했다.

유방 엑스선 검사는 5~6분 만에 끝낼 수 있어서 의원에서 검사를 받는 것이 더 좋을 것이라고 케빈 외핑거 박사는 말했다. 외핑커 박사는 이번 지침을 작성하는 실무를 담당한 미국 암협회 소위원회 위원장으로 뉴욕의 메모리얼 슬로언 케터링 암센터의 암 생존자 가료 책임자이다.

40세부터 검사 받은 여성 61% 50세까지 위양성 결과 최소한 1번 겪어
이번 지침에 첨부된 증거 자료에 의하면 정기적인 유방 엑스선 검사의 이득은 유방암으로 사망할 위험을 약 20% 감소시킬 수 있다는 것이다. 유방암이 젊은 여성들에게는 덜 흔하기 때문에 그들이 사망할 기준치 위험도가 더 낮아서 유방 엑스선 검사로 목숨을 구하는 경우도 더 적다. 젊은 여성들이 유방 엑스선 검사로 얻을 수 있는 이득이 더 적은 반면에 잠재적인 해악은 모두 다 겪게 되는 것을 미국 암협회가 발견했다. 그런 해악 중 한 가지가 위양성(음성이어야 할 검사결과가 잘못되어 양성으로 나온 경우)으로 이게 조직검사를 포함해서 더 많은 검사를 받게 만들어버린다.

새로운 지침을 설명하는 논문에서 인용된 2011년도 논문은 40세 때부터 유방 엑스선 검사를 매년 받기 시작한 여성은 61%가 50세가 될 때까지 위양성이란 결과를 최소한 1번 겪은 것을 발견했다고 한다. 매년 검사를 받는 대신 2년에 1번 검사를 받으면 위양성률을 상당히 줄일 수가 있어서, 미국 의사협회 종양학 잡지에 게재된 논문은 이번 지침을 설명하면서 위양성률을 61%에서 42%로 줄일 수가 있다고 밝혔다. 일부 여성들은 위양성이 암을 조기에 발견하기 위해 지불하는 작은 대가로 생각한다. 그러나 더 많은 검사를 받게 되는 것이 정신적으로 너무 심한 고통으로 여기는 여성들도 있다.

또 다른 잠재적인 위험은 과잉진단이다. 즉 유방 엑스선 검사로 발견되는 일부 미세한 암은 더 이상 진행하지 않거나 환자의 목숨을 위협하지 않을 수도 있는 것이다. 그런데도 아직은 그런 암이 위험한 것으로 변하게 될는지를 확실하게 알 수 있는 방법이 없기 때문에 어쨌든지간에 치료를 하게 되는 것이다. 과잉진단이 얼마나 자주 일어나는지에 대해 믿을만한 통계수치는 없다.

연구가들은 유관 상피내암(DCIS)을 갖고 있는 여성들에게서 과잉진단이 발생할 가능성이 가장 큰 것으로 보고 있다. 유관 상피내암은 유관에 생긴 미세한 종양으로 침습성 암으로 발전할 수도 있고 안할 수도 있다. 미국에서는 유관 상피내암 진단이 매년 약 8만 건이나 된다. 우리는 치료가 필요 없는 유방암을 진단하고 치료하는 것을 피하고 싶어 하지만 그렇게 할 수단이 없다고 외핑거 박사는 말했다.

그러나 이 분야가 빠르게 변하고 있어서 5~7년 안에 이 분야에 대해 더 많은 지식이 생겨 우리가 환자에 따라 더 개별적으로 접근하게 될 것이라고 그는 부언했다. 키팅 박사는 방사선 전문가들이 새로운 더 좋은 진단방법을 개발하기 위해 열심히 노력하고 있지만 시간이 걸릴 것이라고 말했다.

출처:
(1) K. C. Oeffinger et al., "Breast Cancer Screening for Women at Average Risk : 2015 Guideline Update From the American Cancer Society" JAMA. 2015;314(15):1599-1614.
(2) NYT, Oct. 21, 2015