[암치료법]수술

현재까지 암 치료에 있어서 수술은 가장 현실적인 대안이며 확실한 방법이다.
병원에서 사용되고 있는 암의 치료법인 외과적 요법(수술), 화학 요법, 방사선 요법, 면역 요법 중 최우선 순위에 두어도 이의를 제기할 사람이 없다.
외과적 요법에 대한 자세한 내용을 알아보자.

수술은 그 목적에 따라 종양의 분류와 유형, 그리고 최종 암 진단을 확정할 수 있는 진단적 수술, 종양을 둘러싼 림프절과 원발병소 모두를 제거하는 근치적 수술, 전암 상태의 병변을 제거하여 암을 예방하는 예방적 수술, 종양의 크기를 감소시켜 종양의 성장을 억제하여 암으로 인한 증상을 완화하여 삶의 질을 높일 목적으로 시행되는 완화적 수술 등이 있다.

특히 근치적 수술은 초기 단계의 암을 치료하는데 특히 유용한데, 일반적으로 이용되는 근치적 수술은 종양을 둘러싼 림프절과 원발병소 모두를 제거하는 것으로 근치적 유방절제술이나 근치적 자궁경부절제술이 이에 속한다.
수술범위에 따라 장기에 국한된 크기가 작은 초기암인 경우는 선택적으로 암과 그 주위조직일부를 제거하는 보존수술을 할 수 있다.
그러나 암의 크기가 크거나 침윤정도가 깊다면 암을 완전히 제거하기 위해서 광범위한 부분을 절제해야 한다는 것이 의료계의 일반적인 의견이다.
그러나 새로운 의견이 나타나 주목받고 있다.

◆초기 유방암, 절제술보다 보존술이 더 효과적

서울대병원 외과 노동영교수팀이 1981~2001년 동안 유방암 수술을 받은 2,300여명을 대상으로 조사한 결과 초기 유방암(0기, 1기, 2기)은 유방을 잘라내지 않는 ‘유방보존수술’이 더 효과적인 것으로 나타났다.
유방을 잘라내는 유방절제수술에 비해 생존율은 더 높고, 재발률은 비슷한 것으로 조사됐다.

한편 2004년 5월, 미국 남가주대학(USC) 의대의 데니스 홈즈 박사 등 연구팀은 독일 함부르크에서 열린 유럽유방암학술대회에서 유방암으로 진단된 환자들에서 종괴절제술의 재발 위험이 높긴 하지만, 장기적인 생존율은 유방절제술과 차이가 없고 암 재발해도 침윤·비침윤 관계없이 치료된다고 밝혔다.
이 보고는 생존율 연장을 위해서 광범위한 유방전절제술을 기정사실화했던 기존의 치료방식이 반드시 최선의 선택은 아니라는 점을 지적하고 있다.

◆확대수술에서 축소수술로 옮겨가고 있어

1970년대 초까지만 해도 암 덩어리는 물론이고 그 주위의 정상조직, 나아가서는 림프절까지도 완전히 들어내는 확대수술이 주를 이루었기 때문에 그만큼 환자들의 고통이 컸고, 수술 후의 예후나 생존율도 좋지 않았다.
그러나 정기검진을 받는 사람이 늘어나면서 최근에는 조기에 암을 발견하여 수술하는 경우가 많아졌고, 제한적이고 축소적인 수술만으로도 암 치료가 가능하게 되었다.
수술 요법의 대상이 되는 암의 종류는 방사선 요법과 화학 요법에 잘 듣는 암을 제외한 대부분의 고형암인데, 대표적인 것으로는 위암, 직장암, 대장암, 소장암, 식도암, 간암 및 췌장암 등의 소화기성암과 유방암, 갑상선암, 폐암, 신장암, 난소암, 흑색종, 연부조직 육종, 골 육종 및 타액선 암 등이다.

※확대수술과 축소수술

종래의 수술법에 비교하여 절제하는 범위를 넓힌 것을 확대수술이라 하고 반대로 절제 범위를 축소한 것을 축소수술이라고 한다.

외과수술은 어디까지 절제하느냐를 철저하게 추구해 온 역사라 할 수 있다.
오늘날 널리 이용되고 있는 확대수술의 기본 구상은 암을 생존기간을 연장하는데 있다.
그러나 이러한 기본구상과는 달리 절제범위를 넓힌 확대수술은 생존기간을 연장하는데 실패했다.
위암이나 유방암 등의 무작위 실험에서 생존기간이 연장되지 않는다는 것이 증명되었다.
그러면 축소수술은 어떤가? 수술을 받으려면 종래의 수술 방법보다 절제범위를 축소한 수술을 받는 것이 상책이다.
절제범위를 확대해도 생존 기간은 변하지 않는다. 실제로 지금까지 여러 암에 축소수술이 시도되었지만 생존기간이 짧아졌다는 데이터는 없다.

◆수술 후의 예후

폐암, 췌장암, 식도암 등은 90%이상이 암세포가 전이됨으로써 죽음에 이르지만 피부암, 유방암, 갑상선암 등은 원래 발생한 장기에 국한되어 있는 경우가 많으며, 설령 전이가 되었다 할지라도 완치될 가능성이 있다.
암이 원래 발생한 장기에 국한되어 있거나 그 크기가 작으면 그만큼 완치의 가능성이 크며, 림프절 전이가 있으면 그렇지 않은 경우에 비해 생존율이 절반 이하로 줄어든다.
환자의 면역방어능력이 떨어지면 그만큼 치료효과는 감소한다.
어린이의 경우 치료 당시의 나이의 2배에 9개월을 더한 기간 동안 재발이 없으면 완치된 것으로 생각할 수 있다.

◆의료진의 선택과 치료방법의 적합성

되도록 전문병원에서 경험 많은 전문의에게 치료를 받는 것이 바람직하며, 암의 진행 정도에 따라 수술방법 및 절제 범위가 달라져야 한다.
양성 종양의 경우에는 일반적으로 재수술을 해도 생명에 지장이 없지만, 암의 경우에는 재수술을 하면 그만큼 암세포가 전이되었을 가능성이 있고 영양상태 또한 좋지 않아 완치되기가 힘든 것이다.

크기가 작거나 초기단계의 종양은 수술만으로 제거할 수도 있다.
그러나 수술을 담당한 의사가 종양을 완전히 제거했다고 말해도 암이 완전히 없어진 것은 아니며 암세포가 단 한 개라도 남아 있으면 경우에 따라 빠르게 증식할 수 있고 이것이 악성종양이 되어 혈관이나 임파계를 통해 얼마든지 쉽고 빠르게 퍼질 수 있다.
건강을 회복하는 데 환자의 마음의 평화는 매우 중요하다. 종양 전문의와 상담하여 미심쩍은 부분이 남지 않도록 한다.

◆대표적인 수술의 부작용

수술 후 부작용으로는 출혈, 수술상처 치유지연, 발열, 심한 흥분상태이거나 환각상태, 폐가 짜부라지는 현상과 폐렴, 문합부 누출로 인한 복막염이 패혈증으로 진행되어 생명이 위태로워지기도 하며, 복통이 심해지고 열이 나거나 황달이 오는 경우도 있다.
배 안에 고름이 생길 수도 있으며 장 유착 및 장폐색이 올 수도 있다.

또한 림프부종(특히 유방암이나 자궁경부암), 간기능 이상, 위출혈, 췌장염이 있을 수 있으며, 통증과 신경손상으로 인한 감각계 이상(특히 확대수술의 경우)이 있을 수 있으며, 수술로 장기를 적출했으므로 장기의 기능손상이 동반되는 데 이때에는 재활훈련이 필요하다.
자궁경부암의 경우 광범위한 자궁절제술을 하는 과정에서 방광으로 들어가는 주변의 신경조식이 많이 손상되기 때문에 수술 후에 배뇨나 배변에 장애가 올 수 있다.
이러한 부작용을 줄이기 위해서 최근에는 신경보존 광범위 자궁절제술 등의 연구가 계속되고 있다.

◆주요 암 수술의 문제점

▶후두전절제

후두암이나 하인두암이 발견되어 후두를 전부 절제하면 코나 입을 통해 호흡할 수 없게 된다.
그러면 목의 튀어나온 부위 조금 아래에 지름 2㎝ 정도 크기의 구멍을 뚫고 거기에 기도의 끝을 연결하여 호흡을 위한 공기가 그곳으로 드나들게 한다.
성대는 절제되었으므로 본래의 발성은 불가능하다. 기도가 직접 대기에 접해 있으므로 목욕을 하면서 물방울이 흘러들어갈 수 있다.

물을 마시다 자칫 실수하여 기도 쪽으로 흘러들어간 경험을 상상해보면 알겠지만 숨이 막혀 아주 고통스럽다.
그 외에 목에 뚫린 구멍이 다른 사람들의 눈에 띄지 않도록 하기 위해 외출할 때도 신경을 써야하는 등 생활의 불편이 상당할 것이다.

▶폐절제

폐를 절제하면 호흡기능이 저하된다.
앞서 미국의 데이터를 보면 한쪽 폐 절제술을 받은 환자의 10.7%가 수술 후 30일 이내에 사망한다. 관찰 기간을 1년으로 늘린다면 수십 %에 이르는 셈이다.
살아남더라도 호흡곤란을 겪는 사람이 많다.

▶식도전절제

식도를 전부 절제하면 음식물이 통하는 길을 만들어 줄 필요가 있다. 그래서 위장을 식도 대용으로 쓰기 위해 좁고 긴 통 모양으로 만든다.
위를 쓸 수 없는 경우에는 대장의 일부를 절취하여 흉부에 들어 올린다.
수많은 암 수술 중에서 사망률이나 합병증과 후유증의 정고 및 빈도가 가장 높은 수술이다.

식도는 기관이나 폐에 접해 있는 관계로 폐 기능이 저하되어 호흡곤란이 생긴다거나 신경에 상처를 내서 성대가 움직이지 않는 일도 있다.
대용 식도를 만들어 장치하므로 장기상실에 의한 기능저하는 없어 보이지만 대용 식도를 만들 때 봉합부분이 좁아져서 통과 장애가 생길 수 있다.

▶위절제

위는 먹는 것을 소화시키는 기능을 하지만 먹은 것을 모아서 조금씩 장 쪽으로 보내는 기능도 중요하다.
그래서 위암 수술로 위를 전부 절제하면, 먹은 것이 한꺼번에 소장으로 들어가기 때문에 복통, 심계항진, 식은 땀 등으로 고통을 받는 이른바 덤핑증후군이 발생한다.
이러한 증상을 피하려면 한 번에 소량씩 먹지 않으면 안 된다.
덤핑증후군 때문이기도 하지만 수술 후 10~20Kg쯤 몸무게가 줄어 심하게 야위는 것이 보통이다.
때때로 전절제술 후 퇴원은 했지만 원기가 없어 꺼져가는 듯이 사망하는 경우도 본다.

전절제를 하지 않고 일부라도 위를 남기면 수술 후의 증상은 훨씬 다르다. 수술 후 사망률도 전절제술과는 큰 차이가 있다.
위암이나 식도암의 수술 목적 중 하나는 먹은 것이 통과하기 어려운 통과 장애의 시정 또는 예방에 있다. 그러나 수술 후에도 소장과 연결한 부분이 좁아져서 통과 장애가 나타나기도 한다.

▶대장절제

대장은 결장과 직장으로 나뉜다. 결장은 길이가 길어서 그 일부를 절제해도 기능에는 그다지 영향을 미치지 않는다.
그런 이유로 소화관 수술 중에 후유증이 가장 적은 편이다. 직장 수술에는 다른 문제가 있는 데 인공항문을 달고 다녀야 하는 경우도 생기기 때문이다.
이 경우 배에 구멍을 뚫고 대장을 끝을 연결하여 거기에서 변이 나오게 만든다.
피부에 장착한 주머니에 변을 모아서 처리해야 하므로 자유롭지 못할 뿐 아니라 냄새를 신경 써야하는 생활을 강요당한다.
그렇다고 항문을 남기면 항문이 안 닫혀 대변이 무의식중에 흘러나오는 상태가 되기 때문에, 직장을 절제할 때에는 인공항문을 하지 않으면 안 되는 부득이한 경우가 있는 것이다. 직장암을 수술할 때는 대개 골반 내 림프절을 곽청하기 때문에 성기능 장애와 배뇨 장애가 생긴다.
신경을 보존하는 수술수기도 연구되어 있지만 신경이 림프절에 얽혀 있기 때문에 완전히 보존하는 것은 불가능하다.

▶간부분절제

간암은 대부분 간경변을 동반하고 있다. 간장을 부분 절제하는 경우, 간경변이 없으면 간세포가 증식하여 원래 크기로 되돌아간다.
그러나 간경변이 있으면 간 기능이 저하되어 부분 절제 후에도 간세포가 늘어날 수 없는 것이다.
그래서 간 기능이 저하된 채 간부전으로 이어져 사망하기 쉽다. 기능이 저하된 정도를 잘못 계산하면 수술 후 바로 사망하는 경우도 생긴다.

▶방광 전절제

인공 방관을 만들 필요가 있다. 소장의 일부를 절취하여 자루모양으로 인공 방광을 만들어 양쪽 신장에서 나오는 요관을 감아서 맨다.
그리고 배에 뚫은 구멍으로 인공 방관의 한쪽 끝을 꿰매고 주머니를 장착하여 그 주머니에 오줌을 모은다.

요즘은 자연의 요도를 사용하여 오줌을 배출시키려고 소장으로 만든 인공 방광의 끝을 자연의 요도에 꿰매는 일도 있다.
그러나 자연의 방광이 아니므로 지나친 기대는 하지 않는 게 좋다. 남성의 경우는 성기능을 상실하기도 한다.

▶자궁전절제

자궁을 전부 적출하는 것뿐이라면 합병증이나 후유증은 다른 암 수술보다는 적은 편이다.
그러나 불행히도 자궁경부암의 표준적인 치료법은 ‘광범위 자궁 전절제술’인데 난소까지 절제하므로 여러 가지 합병증이나 후유증으로 고통 받는 경우가 많고 젊은 환자라도 느닷없이 갱년기 장애가 찾아 올 수 있다.
광범위 자궁절제술에서는 골반 내 림프절 주위의 자율신경을 절단해버리므로 영속적으로 배뇨나 배변장애가 생기기도 한다.
훈련으로 회복되는 경우도 있지만 평생 요도에 가느다란 관을 넣어 배뇨하는 생활을 강요당할 수도 있다.
또 광범위한 자궁 전절제술은 질 상부를 절제하므로 질 길이가 짧아져서 성생활에도 지장을 초래한다.

▶전립선 전절제

전립선은 방관에서 요도 주위를 둘러싸고 있으므로 전립선을 적출하면 요도도 분단된다.
끊긴 요도를 감아 매어서 수술을 마치는데 수술 후 오줌이 새는 일이 많아진다.
수술을 받은 환자 가운데 1/2이 오줌이 새는 증상을 경험하며 이 중 1/2이 기저귀가 필요할 정도로 보고 있다.
전립선은 사정에도 관계하고 있다. 보통 수술하면 발기나 사정능력을 잃기 쉬우니 의사와 상세히 상담한다. 전립선 주위의 신경을 온전히 보존하는 수술이면 발생 빈도는 줄어들지만 역시 반수 정도에서 성기능 장애가 생긴다.

▶유방전절제

유방이 없으면 외관상 보기 싫을 뿐만 아니라 가슴에 철판을 댄 것처럼 허전해 보이고 신체의 균형이 나빠지는 등 여러 가지 문제가 생긴다.
수술 후 통증 때문에 팔을 움직이지 않아서 어깨가 굳어지면 재활이 필요하게 된다.

▶재건술

암수술에는 재건술도 행해지고 있다. 절제되어 조직이 결손된 부위에 다른 곳의 조직을 이식하여 기능을 되찾게 해주는 수술이다.
예컨대 설암에는 다른 곳의 근육 일부를 이식하여 혀를 만들고 하인두암에서는 소장의 일부를 이식하여 식도와 연결한다. 방광암에서 요도에 인공방광을 연결하는 수술도 재건술의 일종이다.

재건술은 가느다란 혈관을 연결하는 등 고도의 기술을 요하는 경우도 있으므로 외과의로서는 보람이 있는 수술이다. 환자도 잘라 없애기보다 기능이 회복되어 상태가 좋아진다. 그렇다고 각 장기가 원래 가졌던 기능에 비하면 현격한 차이가 있는 것이 사실이다.

▶내시경적 수술

복강경이나 흉강경을 사용하는 수술로 배나 가슴을 크게 절개하지 않는다는 점이 특징인데 배나 가슴에 작은 구멍을 몇 개 뚫어서 모니터용 카메라와 조직을 움켜쥐거나 절개하기 위한 기구 등을 꽂아 넣는다.
지금까지 수술하는 의사나 보조하는 간호사가 직접 환부를 보면서 수술 조작을 진행해왔다.
이에 비해 내시경적 수술에서는 의사와 간호사가 모니터를 보면서 손을 움직여 기구를 조작한다.
처음에는 담석증의 담낭 적출에 사용되었으나 암 수술에도 응용되어 폐, 대장, 위, 전립선 등의 적출에 사용되고 있다.

내시경적 수술의 이점은 수술 후의 회복이 빠르다는 것이다. 입원기간이 짧아지고 진통제의 사용빈도도 줄어든다고 한다.
그러나 수술 후 사망률이나 합병증 및 후유증 등이 특별히 감소했다는 보고는 아직 없다. 전립선암의 경우 개복수술 쪽이 합병증이 적다는 의견도 있고 대장암 환자를 무작위로 실험해 본 결과 생존기간이나 생존율로 본 치료 성적은 개복수술의 경우와 크게 다르지 않다고 나타났다.

또한 출혈이나 절제사고가 늘어난 것은 문제점으로 지적되고 있다.

조직이나 장기를 직접 손에 접촉할 수 없고 모니터 화면을 통해서는 입체적 관찰이 이루어지지 않으므로 조직과 장기의 전후관계를 잘 알지 못하고 모니터에 비치는 범위가 좁아서 어디를 수술하고 있는지 잘 모른다는 등의 결함이 있다. 그럼에도 불구하고 환자들에게 인기가 많다고 한다.
거의 모든 치료에는 부작용이 따른다. 그렇다고 부작용이 걱정된다하여 치료 자체를 거부하는 것은 어리석은 일이다.
암 치료로서 수술이 갖는 장점과 부작용에 대해 납득할 수 있을 만큼 의료진으로부터 들어야 한다.

또한, 절제술의 범위에 따른 손상 정도와 수술 후의 삶의 질, 생존율에 관해 충분히 검토한 후에 자발적으로 수술에 동의하는 것이 필요하다.
그러나 너무 미적거리며 판단을 미루어서도 안 된다. 암 진단을 받고 총부리가 당장 겨눠진 쫓기는 심정으로 수술대에 오르는 것 역시 마찬가지이다.
짧은 기간이지만 자신의 상황에 대해 연구하고, 여러 가능성을 고려하고, 경험 많고 뛰어난 의사를 찾는 등의 노력을 기울이는 것은 환자 자신이 해야 할 일이다.